Nota metodológica 4. Pasos claves para la realización de una revisión sistemática

2024-12-31

Pasos claves para la realización de una revisión sistemática

Malak Kouitia,b,* ,Tania Fernández-Villac,d,  Amparo Gamero Llunae, Macarena Lozano-Lorcaf,g, Manuel Reig García-Galbish, Edna J Nava-Gonzálesi, Patricio Pérez-Armijoh.

aLaboratory of Health Sciences and Technologies, Higher Institute of Health Sciences, Hassan First University of Settat, Settat, Morocco. bDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, Spain. cGrupo de Investigación en Interacciones Gen-Ambiente y Salud (GIIGAS) / Instituto de Biomedicina (IBIOMED), Universidad de León, León, España. dCentro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España eDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Ciencias de la Alimentación, Toxicología y Medicina Legal, Facultad de Farmacia, Universitat de València, Valencia, España. fDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud de Melilla, Universidad de Granada, Melilla, España. gInstituto de Investigación Biosanitaria ibs.GRANADA, Granada, España. hFacultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Isabel I, Burgos, España. iFacultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México

*m.kouiti@uhp.ac.ma

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Ante el aumento de la evidencia científica, se pueden llevar a cabo diferentes tipos de revisiones para sintetizar los datos disponibles, diferenciando entre hasta 14 tipos,  como las revisiones narrativas, las revisiones de alcance (scoping review), las revisiones paraguas (umbrella review) y las revisiones sistemáticas (systematic reviews) entre otros (1,2) . 

Las revisiones sistemáticas son revisiones comprensivas que proporcionan una síntesis crítica de los estudios originales mediante un método riguroso, transparente y reproducible. Este proceso incluye la evaluación de la validez metodológica y la interpretación cualitativa de los resultados o la combinación de los datos cuantitativos mediante la realización de un meta-análisis.

Confección de un protocolo. El proceso de desarrollo de la revisión sistemática debe establecerse de antemano mediante un protocolo. En primer lugar, para mejorar la transparencia y evitar duplicidades, se recomienda registrarlo de forma prospectiva en una base de datos especializada, como PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/#aboutpage ) u OSF (https://osf.io/). 

Reporte de una revisión sistemática. Para garantizar un informe estructurado y completo, diferentes herramientas están disponibles para ayudar a los investigadores en este proceso, tales como PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y MOOSE (Meta-analyses Of Observational Studies in Epidemiology) (3,4).

Pregunta de investigación. El primer paso para realizar una revisión sistemática consiste en formular una pregunta de investigación que sea relevante y clara. La pregunta se puede estructurar de acuerdo al formato PICO (Population, Intervention-exposition, Comparison y Outcomes) o SPIDER (Sample, Phenomenon of Interest, Design, Evaluation, Research Type). 

Estrategia de búsqueda. El siguiente paso consiste en ejecutar una búsqueda exhaustiva y sistemática. Esto implica desarrollar una ecuación de búsqueda utilizando las palabras clave relacionadas con el tema. Estas palabras clave se pueden combinar como términos libres o como términos MeSH, en el caso de PubMed, utilizando los operadores booleanos (AND, OR y NOT). La misma ecuación de búsqueda debe ser replicada en dos o más fuentes de información (p. ej. Medline, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, etc.). Se recomienda utilizar la opción de búsqueda avanzada que ofrecen las bases de datos y prestar atención a las propiedades específicas de cada una de ellas (p. ej. uso de comillas, diferentes filtros, etc.). El uso de restricciones en la búsqueda debe ser justificado.

La búsqueda principal puede completarse consultando las listas de referencias bibliográficas de los estudios incluidos. Es importante mantener la búsqueda actualizada durante el periodo durante el que se está llevando a cabo el proceso de revisión.

Selección de artículos. Los artículos recuperados se someten a un proceso de selección, comenzando con la eliminación de los duplicados, seguidamente un primer cribado examinando el título y el resumen. Los trabajos que parecen cumplir los criterios de selección determinados previamente en el protocolo, se evalúan en texto completo para su posible inclusión final. Este proceso debe ser realizado por dos revisores de forma independiente. 

Extracción de datos. En el cuarto paso, se extraen los datos de los estudios seleccionados en una ficha de datos previamente diseñada con la información relevante (p. ej. autores y año de publicación, criterios de selección, características de los participantes, exposición, medida de exposición, tipo de intervención, métodos de análisis y resultados, etc.). Este proceso también debe ser realizado de forma independiente por dos revisores. 

Evaluación de la calidad metodológica. El quinto paso consiste en evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos y los posibles riesgos de sesgo.  Al igual que en los pasos anteriores, debe ser completado por dos revisores de forma independiente. Existen herramientas validadas según el diseño del estudio que pueden utilizarse para llevar a cabo este proceso, como la escala JADAD y la herramienta de Cochrane risk of bias 2 (ROB 2) para ensayos controlados aleatorios (5,6), Newcastle-Ottawa para estudios de cohorte y casos y controles (7), o la escala Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) que puede aplicarse a diferentes diseños de estudio (8).

Síntesis de datos y meta-análisis.  Según el objetivo de la revisión y la naturaleza de los resultados, se puede realizar una síntesis narrativa describiendo los hallazgos de los estudios, o realizar un meta-análisis que permite la estimación del efecto global combinando los resultados cuantitativos de los estudios incluidos. 

De conformidad con el tipo de datos, el tamaño del efecto combinado se puede estimar utilizando medidas de asociación (odds ratio o riesgo relativo) para datos dicotómicos, o diferencia de medias estandarizadas para datos continuos, como medias y desviación estándar. El efecto combinado se estima mediante un modelo de efectos aleatorios y se representa gráficamente con un diagrama de bosque (Forest plot). El nivel de heterogeneidad entre los estudios se evalúa mediante la prueba chi-cuadrado o la prueba Q de Cochrane. El sesgo de publicación se puede visualizar con el gráfico de embudo (Funnel plot) y valorar con la prueba de Egger o Begg. Se pueden realizar otros análisis adicionales, como los análisis de subgrupos, o los análisis de sensibilidad para explorar posibles causas de heterogeneidad. Para todo ello, se pueden emplear softwares estadísticos como STATA o R.  

El capítulo 10 del Manual de Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones proporciona información detallada sobre la realización de un meta-análisis incluyendo las posibles conversiones requeridas en los datos (9). 

Discusión. En la discusión se puede proporcionar un pequeño resumen de los principales hallazgos. Los resultados deben interpretarse y compararse con estudios previos. Así mismo, es recomendable resaltar las fortalezas de la revisión y reflexionar sobre las posibles limitaciones. Los autores también pueden discutir la implicación de sus hallazgos para la práctica clínica y futuras investigaciones.

Información suplementaria. Algunos softwares fueron desarrollados para facilitar el proceso de selección y el análisis de los datos, por ejemplo: 

Los autores pueden evaluar por sí mismos la calidad de su revisión sistemática y los posibles sesgos utilizando herramientas como las escalas siguientes:

 

Referencias:

  1. A typology of literature reviews. Information & Management. 2015; 52(2): 183-199.
  2. Grant MJ, Booth A. A typology of reviews: an analysis of 14 review types and associated methodologies. Health Info Libr J. 2009;26(2):91–108.
  3. Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow, C. D., ... & Moher, D. (2021). The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ, 372, n71. doi: 10.1136/bmj.n71 
  4. 4)Stroup, D. F., Berlin, J. A., Morton, S. C., Olkin, I., Williamson, G. D., Rennie, D., ... & Thacker, S. B. (2000). Meta-analysis of observational studies in epidemiology: A proposal for reporting. JAMA, 283(15), 2008-2012. doi: 10.1001/jama.283.15.2008
  5. Jadad AR, Moore RA, Carrol D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clinical Trials. 1996;17(1):1-12. doi:10.1016/0197-2456(95)00134-4.
  6. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, et al. RoB 2: A revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2019;366. doi:10.1136/bmj.l4898.
  7. Wells GA, Shea BJ, O'Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Disponible en: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
  8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926. doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD.
  9. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2nd ed. Chichester (UK): John Wiley & Sons; 2019.